Per il patologo la polmonite è un’infezione degli alveoli e/o delle vie bronchiali distali e/o dell’interstizio polmonare. Per il clinico essa è definita da un insieme di sintomi e segni (febbre, brividi, tosse, dolore toracico, espettorato, iper o ipotermia, tachipnea, ottusità alla percussione, soffio bronchiale, crepitii e sibili, sfregamenti pleurici) in associazione con un’opacità alla radiografia del torace.
La specificità della diagnosi non è assoluta poiché alcune malattie non infettive possono presentare lo stesso quadro sintomatologico e radiologico.
E’ utile suddividere i casi di CAP in quelli che possono essere trattati ambulatorialmente (out-patients) da quelli che, potenzialmente più gravi, richiedo il ricovero ospedaliero.
I seguenti obiettivi rappresentano lo scopo del trattamento:
- Ridurre la mortalità; Ridurre le ospedalizzazioni
- ridurre la gravità della malattia e le sue complicanze
- Evitare i trattamenti inefficaci
- ridurre la tossicità farmacologia e gli eventi avversi
- Evitare la comparsa di resistenza antibiotica nei patogeni in causa
- Ridurre la lunghezza dell’ospedalizzazione
- Recuperare la integrità fisica e le normali attività quotidiane
- Ottenere la soddisfazione del paziente
- Limitare i costi del trattamento
| Correlazione fra condizioni favorenti e agenti eziologici | ||
| Condizioni favorenti | Patogeni comunemente incontrati | |
| Alcolismo | Pneumococco, Anaerobi orali residenti, Klebsiella Pn., Acynetobacter, Mycobatterium tbc | |
| Bronchite cronica ostruttiva e/o fumo | Haemophilus In., Pseudomonas ae., Legionella, Pneumococco, Moraxella Cat., Clamydia Pn. | |
| Polmoniti da aspirazione | Enterobatteri gram negativi, anerobi residenti oro – faringei | |
| Esposizioni a pipistrelli o uccelli | Histoplasma capsulatum, Clamydia psittaci | |
| Morso di topo o coniglio | Francisella tularensis | |
| Esposizione ad animali di fattoria | Coxiella burnetti (febbre Q) | |
| Infezione HIV correlata precoce | Pneumococco, Hemophilus In., Mycobatterium tbc | |
| Infezione HIV correlata tardiva | Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Mycobatteri atipici, Pseudomonas ae. Pneumococco, Hemophilus In., Mycobatterium tbc | |
| Soggiorno in albergo o barca (1) | Legionella Pn. | |
| Soggiorno in comunità con endemia influenzale | Virus influenzale, Pneumococco, Stafilococco aureo, Haemophilus In. | |
| Malattie polmonari (es bronchiectasie) | Pseudomonas ae., Staficolocco aureo | |
| Uso di sostanze stupefacenti per via venosa | Stafilococco aureo, Anaerobi, Pneumococco, Mycobatteri | |
(1) in particolare si fa riferimento agli operatori del settore (idraulici) e agli ospiti di ambienti condizionati (alberghi e barche da diporto)
Infine vi sono delle condizioni che fanno presumere la possibilità di pneumococco penicillino e/o macrolide resistente (2) elencate nella Tabella 3.
Terapia antibiotica
La precocità della terapia è considerata fattore preminente nella prognosi della malattia.
Nel trattamento della CAP domiciliare la terapia di combinazione fra β lattamico e macrolide è considerata più efficace rispetto alle singole monoterapie.
Fra i fluorochinolonici, la Levofloxacina in monoterapia è considerata equivalente alla terapia di combinazione.
| Terapia antibiotica empirica iniziale per la CAP | ||
| Paziente ambulatoriale in assenza di comorbidità o di fattori di rischio | Macrolide (^) | |
| Paziente ambulatoriale con comorbidità e/o fattori di rischio | Fluorchinolonico con spiccata attività vs pneumococco (Levofloxacina 500 mg/750 mg die) (*)
Β lattamico + macrolide o fluorchinolonico per os |
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| Paziente destinato al ricovero ospedaliero (classe di rischio elevata) | cefotaxime o ceftriaxone + macrolide (claritromicina o azitromicina); per quanto riguarda il fluorochinolonico, è opportuno considerare la levofloxacina, in quanto attiva sullo St. Pneumoniae. | |
| Polmonite da aspirazione (succo gastrico) | Nessuna terapia antibiotica. Eventuale comportamento come nella polmonite da inalazione | |
| Polmonite da inalazione (cibo o contaminanti orali) | Cefalosporina di 3° generazione o Imipemen o Piperacillina/Tazobactam + Metronidazolo o fluorochinolonico | |
(^) Macrolidi: sono da considerare la Claritromicina 500 mg x 2 die e l’Azitromicina 500 mg die x 3 gg, particolarmente se si sospetta una infezione da H. Influentiae.
Fluorochinolonico con attività sullo S. Pneumoniae: Levofloxacina 500 mg.
Potrebbe essere preferibile la Claritromicina nei pazienti di età inferiore ai 50 aa che non hanno altre patologie, mentre nei pazienti di età superiore ai 50 aa e/o affetti da patologie concomitanti la Levofloxacina sarebbe più indicata.