Polmonite

Per il patologo la polmonite è un’infezione degli alveoli e/o delle vie bronchiali distali e/o dell’interstizio polmonare. Per il clinico essa è definita da un insieme di sintomi e segni (febbre, brividi, tosse, dolore toracico, espettorato, iper o ipotermia, tachipnea, ottusità alla percussione, soffio bronchiale, crepitii e sibili, sfregamenti pleurici) in associazione con un’opacità alla radiografia del torace.

La specificità della diagnosi non è assoluta poiché alcune malattie non infettive possono presentare lo stesso quadro sintomatologico e radiologico.

E’ utile suddividere i casi di CAP in quelli che possono essere trattati ambulatorialmente (out-patients) da quelli che, potenzialmente più gravi, richiedo il ricovero ospedaliero.

I seguenti obiettivi rappresentano lo scopo del trattamento:

  • Ridurre la mortalità; Ridurre le ospedalizzazioni
  • ridurre la gravità della malattia e le sue complicanze
  • Evitare i trattamenti inefficaci
  • ridurre la tossicità farmacologia e gli eventi avversi
  • Evitare la comparsa di resistenza antibiotica nei patogeni in causa
  • Ridurre la lunghezza dell’ospedalizzazione
  • Recuperare la integrità fisica e le normali attività quotidiane
  • Ottenere la soddisfazione del paziente
  • Limitare i costi del trattamento

 

Correlazione fra condizioni favorenti e agenti eziologici
Condizioni favorenti Patogeni comunemente incontrati
Alcolismo Pneumococco, Anaerobi orali residenti, Klebsiella Pn., Acynetobacter, Mycobatterium tbc
Bronchite cronica ostruttiva e/o fumo Haemophilus In., Pseudomonas ae., Legionella, Pneumococco, Moraxella Cat., Clamydia Pn.
Polmoniti da aspirazione Enterobatteri gram negativi, anerobi residenti oro – faringei
Esposizioni a pipistrelli o uccelli Histoplasma capsulatum, Clamydia psittaci
Morso di topo o coniglio Francisella tularensis
Esposizione ad animali di fattoria Coxiella burnetti (febbre Q)
Infezione HIV correlata precoce Pneumococco, Hemophilus In., Mycobatterium tbc
Infezione HIV correlata tardiva Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Mycobatteri atipici, Pseudomonas ae. Pneumococco, Hemophilus In., Mycobatterium tbc
Soggiorno in albergo o barca (1) Legionella Pn.
Soggiorno in comunità con endemia influenzale Virus influenzale, Pneumococco, Stafilococco aureo, Haemophilus In.
Malattie polmonari (es bronchiectasie) Pseudomonas ae., Staficolocco aureo
Uso di sostanze stupefacenti per via venosa Stafilococco aureo, Anaerobi, Pneumococco, Mycobatteri

(1) in particolare si fa riferimento agli operatori del settore (idraulici) e agli ospiti di ambienti condizionati (alberghi e barche da diporto)

Infine vi sono delle condizioni che fanno presumere la possibilità di pneumococco penicillino e/o macrolide resistente (2) elencate nella Tabella 3.

 

Terapia antibiotica

La precocità della terapia è considerata fattore preminente nella prognosi della malattia.
Nel trattamento della CAP domiciliare la terapia di combinazione fra β lattamico e macrolide è considerata più efficace rispetto alle singole monoterapie.
Fra i fluorochinolonici, la Levofloxacina in monoterapia è considerata equivalente alla terapia di combinazione.

Terapia antibiotica empirica iniziale per la CAP
Paziente ambulatoriale in assenza di comorbidità o di fattori di rischio Macrolide (^)
Paziente ambulatoriale con comorbidità e/o fattori di rischio Fluorchinolonico con spiccata attività vs pneumococco (Levofloxacina 500 mg/750 mg die) (*)

Β lattamico + macrolide o fluorchinolonico per os

Paziente destinato al ricovero ospedaliero (classe di rischio elevata) cefotaxime o ceftriaxone + macrolide (claritromicina o azitromicina); per quanto riguarda il fluorochinolonico, è opportuno considerare la levofloxacina, in quanto attiva sullo St. Pneumoniae.
Polmonite da aspirazione (succo gastrico) Nessuna terapia antibiotica. Eventuale comportamento come nella polmonite da inalazione
Polmonite da inalazione (cibo o contaminanti orali) Cefalosporina di 3° generazione o Imipemen o Piperacillina/Tazobactam + Metronidazolo o fluorochinolonico

(^) Macrolidi: sono da considerare la Claritromicina 500 mg x 2 die e l’Azitromicina 500 mg die x 3 gg, particolarmente se si sospetta una infezione da H. Influentiae.
Fluorochinolonico con attività sullo S. Pneumoniae: Levofloxacina 500 mg.
Potrebbe essere preferibile la Claritromicina nei pazienti di età inferiore ai 50 aa che non hanno altre patologie, mentre nei pazienti di età superiore ai 50 aa e/o affetti da patologie concomitanti la Levofloxacina sarebbe più indicata.