Farmaci gestione dolore in gravidanza e allattamento

Quali sono i farmaci per la gestione del dolore in gravidanza e allattamento

di Emilia Vaccaro http://www.pharmastar.it/ fonte Coluzzi F. et al. Chronic pain management in pregnancy and lactation. Minerva Anestesiol. 2014 Feb;80(2):211-24.
Il dolore durante la gravidanza può essere dovuto a problematiche preesistenti come mal di testa o lombalgia ma anche essere secondario ad altri problemi come artrite reumatoide o fibromialgia. Il dolore più frequente, che spesso persiste anche dopo il parto, è quello lombalgico.
In generale, il dolore in gravidanza non è trattato ed i medici aspettano che passi da solo ma questo atteggiamento nella paziente può provocare l’insorgenza di comorbidità come ipertensione, ansia e depressione che possono avere effetti pesanti in gravidanza.
L’esposizione di un neonato allattato al seno è 5-10 volte inferiore rispetto al feto e i fattori che influenzano il passaggio di una molecola attraverso il latte materno sono diversi: peso molecolare, lipofilia, biodisponibilità, emivita del farmaco, livelli plasmatici del farmaco nella madre e pH del latte materno. E’ importante anche lo sviluppo del sistema metabolico nel neonato, soprattutto se prematuro.
Farmaci analgesici, FANS et al Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i farmaci più prescritti e comunque più usati dalle donne in gravidanza; le indicazioni al loro uso per dolore cronico in gravidanza riguardano la malattia infiammatoria intestinale e la malattia reumatica cronica. Possono avere effetti collaterali sulla madre e sul feto a seconda della ciclossigenasi (COX) che inibiscono. Hanno effetto sull’impianto della blastocisti e nelle primi fasi della gravidanza ma possono anche avere effetti sul feto e sul neonato, quindi, il loro uso va attentamente valutato.
Alcuni dei FANS non selettivi per una COX come ibuprofene, aspirina e naprossene potrebbero essere maggiormente collegati a difetti nel nascituro come dimostrato in alcuni studi tra cui il “National Birth defects prevention study” in cui il 22.6% dei bambini con difetti erano nati da madri che avevano preso i FANS sopra nominati, durante la gravidanza.
Ci sono, invece, meno studi sugli inibitori delle COX2 quindi il loro uso è controindicato in gravidanza.
La cosa cambia nell’allattamento perché i FANS diffondono poco nel latte materno.
L’aspirina è l’antinfiammatorio più studiato ed è stato collegato a anomalie congenite e basso peso alla nascita; comunque a dosi basse (60-80 mg/al giorno) tale molecola non è associata a complicazioni nella madre e neanche nel neonato.
L’ indometacina è considerata sicura nei trattamenti di breve durata e non sembra produrre malformazioni fetali nel primo trimestre; dopo la 32 esima settimana potrebbero però generare ipertensione polmonare nel neonato ma anche problemi renali, sanguinamento intracranico etc. anche se si tratta di complicazioni non comuni. Nell’allattamento è considerata sicura.
L’utilizzo dell’ibuprofene nel primo trimestre è considerato sicuro anche se recentemente il suo utilizzo ad alte dosi è stato associato a una riduzione della mineralizzazione delle vertebre lombari. E’ considerato sicuro nell’allattamento.
Il ketorolac non ma mostrato collegamento con difetti alla nascita in modelli animali; è stato poco studiato e potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. E’ considerato compatibile con l’allattamento anche se esistono pochi studi in merito. Anche il diclofenac è considerato abbastanza sicuro nel primo trimestre con pochi casi di nefrotossicità riportati.

Paracetamolo
è uno dei farmaci più usati al mondo per il controllo del dolore anche se ha un meccanismo d’azione ancora sconosciuto. Alcuni studi hanno collegato il suo utilizzo nella madre ad aumentato rischio di asma nel nascituro quindi andrebbe evitato un suo uso eccessivo in gravidanza. Per l’allattamento ci sono dati meno certi ma è considerato compatibile.
Oppioidi l’utilizzo di oppioidi in gravidanza è stato visto un uso eccessivo anche se risultano tossici sul feto. Il loro uso è stato associato, infatti, a difetti cardiaci, difetti del tubo neurale, spina bifida. Possono insorgere anche problemi di depressione respiratoria neonatale e nella velocità cardiaca quando usati come analgesici nel travaglio anche se il fentanyl, la morfina, il tramadolo e l’idromorfone sono sicuri. Inoltre, l’anestesia spinale riduce le loro concentrazioni nel plasma materna e quindi nel feto e nel latte.
L’uso di tramadolo in gravidanza va limitato se per periodi lunghi mentre passa poco nel latte materno.
L’uso della codeina non sembra collegata a malformazioni nel neonato ma dopo un caso di morte in allattamento non è considerata sicura per problemi legati ad enzimi che la metabolizzano.
Benzodiazepine
Le benzodiazepine (BDZ) sono, invece, collegate a aborto spontaneo e nel feto possono comportare deformazioni del palato e labbro leporino come nel caso del diazepam.
Non tutti questi farmaci comportano malformazioni, ma in generale il loro uso è controindicato fino al quarto mese. Gli effetti sull’allattamento sono meno noti anche se il diazepam è stato ritrovato nel siero del neonato.

Antidepressivi
Il loro uso è , in generale, consentito in gravidanza anche se ci sono poche evidenze a supporto del loro uso. Alcuni studi hanno evidenziato anomalie cardiovascolari dopo l’utilizzo materno di imipramina; anche la venlafaxina è stata associata ad alcuni difetti alla nascita in un recente studio casocontrollo.
Gli SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) hanno mostrato un aumento di 6 volte nel rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato soprattutto nell’uso prolungato. Bisogna inoltre valutare bene l’interruzione del trattamento con SSRI nella madre in gravidanza per il rischio di ricadute di depressione nella madre e che possono essere davvero dannose. Nel caso dell’allattamento se le percentuali che si ritrovano nel latte sono davvero basse è raccomandato non interrompere il trattamento come nel caso dell’amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clomipraminina e sertralina.

Antiepilettici
La prima generazione di antiepilettici mostrava effetti avversi fetali mentre quelli della seconda generazione dovrebbero essere più sicuri; l’unico però studiato e approvato è la lamotrigina anche se è necessario un monitoraggio continuo ed a volte un aggiustamento della dose. Sugli altri antiepilettici ci sono pochi dati e contrastanti che non portano a decisioni conclusivi. Bisogna comunque considerare con cautela farmaci metabolizzati dalle uridin-difosfato glucuronosiltransferasi (UGT) per la bassa capacità metabolica nell’infante.

Analgesici per mal di testa ed emicrania
I dati maggiori presenti in letteratura riguardano i triptani e sembra non siano associati a aumento del rischio di malformazioni congenite.
Studi sul sumatriptan hanno mostrato aumentato rischio di preclampsia, nascita pretermine e basso peso alla nascita. Ci sono poche evidenze riguardo agli altri triptani. Per quanto riguarda l’allattamento non sono stati visti effetti collaterali in seguito all’assunzione del sumatriptan che è quindi considerato sicuro.
I beta bloccanti sono stati molto studiati in gravidanza; sono stati evidenziati basso peso alla nascita, alcuni casi di morte perinatale e ipoglicemia se usati nel terzo trimestre.
Sono comunque considerati sicuri in gravidanza e sono compatibili con l’allattamento (es. verapamil).