Dolore

In patologie flogistiche superficiali come le tendiniti sono utili anche i cerotti a cessione transdermica di antinfiammatorio (es. Diclofenac, un cerotto sulla zona dolente da applicare durante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel).
• Paracetamolo con codeina: iniziare con mezza ½ dose / se controllo dolore ½ ogni 8 ore; altrimenti salire di ½ bustina la volta fino a 1 dose ogni 8 ore.
• Morfina Oramorph gocce 10-20 mg ogni 4 ore (pari a 0,5-1 ml oppure a 8 -16 gtt).
• Depalgos 5 – 10 – 20 mg (ossicodone + 325 mg paracetamolo) 1 cp x 2 die
• Ossicontin 5 – 10 – 20 – 40 mg 1 cp 2 2 die
• Fentanil Durogesic sistema transdermico 25 mcg ogni 3 giorni per il dolore di fondo al quale aggiungere altro oppiaceo. Esiste in cerotti da 50, 75 e 100 mcg
• Tramadolo se in gocce iniziare nei pz anziani con basse dosi esempio 5 gtt x 3 die salendo in una settimana fino a 30 gtt x 3 die
Attenzione: tutti gli oppiacei possono dare stitichezza; pertanto usare lassativo tipo Lattulosio 2 cucchiai die o Movicol 1 bustina due volte al giorno.

Oppioidi
Note sulla prescrizione.– Gli oppiodi “forti” come la Morfina ad uso orale, la bruprenorfina transdermica, l’Ossicodone cp e il Fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta rossa non ripetibile, fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 gg di terapia in base al fabbisogno giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere come per il dosaggio e il numero di confezioni.
La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Codeina + paracetamolo (Co-Efferalgan, Tachidol) e ossicodone + paracetamolo (Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere prescritti su ricetta “rossa” nel trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:

Su JAMA le linee guida americane sulla prescrizione dei farmaci oppiacei nella terapia del dolore cronico Fonte: Epicentro. 24 marzo 2016

Dal 1999 al 2014, più di 165 mila persone negli Stati Uniti sono morte per sovradosaggio di analgesici oppiacei e si stima che, nel 2013, 1,6 milioni di persone ne abbiano abusato o siano risultate dipendenti: sono i numeri riportati nell’introduzione alle Linee guida sulla prescrizione dei farmaci oppiacei nella terapia del dolore cronico elaborate dai Cdc (Centers for Disease Control and Prevention), e pubblicate su Jama a marzo 2016, (versione integrale consultabile sul Morbidity and Mortality Weekly Report – Mmwr).
L’obiettivo delle linee guida, definite attraverso una revisione sistematica delle evidenze scientifiche, è fornire ai medici di assistenza primaria (medici di famiglia e internisti) raccomandazioni utili sulla gestione e la terapia del dolore cronico non oncologico e sulla prescrizione dei farmaci oppiacei nel trattamento di pazienti adulti in regime ambulatoriale (escluse le cure palliative e di fine vita).

La terapia del dolore cronico
Le informazioni contenute negli articoli pubblicati su Jama indicano che il dolore cronico (per definizione un dolore che dura da più di 3 mesi) è una patologia complessa, eterogenea e difficile da gestire.
I pazienti con dolore cronico presentano una diminuzione della qualità della vita e un aumento del rischio di comorbidità multiple. Pertanto, fornire ai medici strumenti efficaci e linee guida per la gestione del dolore cronico è di fondamentale importanza. Il dolore cronico può essere trattato sia con una terapia farmacologica (antinfiammatori non steroidei, antidepressivi, anticonvulsivanti e oppiacei) che con misure non farmacologiche, come la terapia fisica e comportamentale.
La difficoltà nella gestione del dolore cronico è ulteriormente aggravata dall’inadeguata formazione dei medici per quanto riguarda la prescrizione degli oppiacei. Le raccomandazioni contenute nelle linee guida dei Cdc rappresentano uno strumento pratico per i medici impegnati nell’assistenza primaria.

Le 12 raccomandazioni dei Cdc
Le raccomandazioni per il trattamento del dolore cronico non oncologico, escluse le cure palliative e di fine vita, sono applicabili al paziente adulto (dai 18 anni di età) e hanno lo scopo di fornire indicazioni più precise sulla prescrizione dei farmaci oppiacei, di migliorare la comunicazione tra i medici e i pazienti circa i rischi e i benefici della terapia con questi medicinali, ottimizzare la sicurezza e l’efficacia del trattamento del dolore cronico e ridurre i rischi associati alla terapia a lungo termine con gli oppiacei.

Le 12 raccomandazioni sono raggruppate in tre macroaree che considerano:
• quando iniziare o proseguire la terapia con gli oppiacei la scelta degli oppiacei più appropriati,
• il dosaggio, la durata, il follow-up e la sospensione del trattamento
• la valutazione dei rischi e il trattamento degli eventuali danni derivanti dall’uso di oppiacei.

Di seguito un sommario delle 12 raccomandazioni elencate nelle linee guida dei Cdc:
1.una terapia non farmacologica e una terapia farmacologica non oppiacea è da preferire nel trattamento del dolore cronico
2.prima di iniziare una terapia per il dolore cronico con oppiacei, i medici dovrebbero stabilire degli obiettivi di trattamento con i pazienti
3.prima e durante una terapia con oppiacei, i medici dovrebbero discutere con i pazienti i rischi e i benefici associati alla terapia con tali farmaci
4.quando si decide di iniziare una terapia con farmaci oppiacei, i medici dovrebbero prescrivere formulazioni a rilascio immediato
5.quando si decide di cominciare una terapia con farmaci oppiacei, i medici dovrebbero prescrivere la dose minima efficace
6.quando gli oppiacei sono usati per trattare un dolore acuto, i medici dovrebbero prescrivere la dose minima efficace per la durata prevista della sintomatologia dolorosa (spesso 3 giorni, o meno)
7.i medici dovrebbero valutare con i pazienti i benefici e i danni dopo 1-4 settimane dall’inizio della terapia o dall’aumento della dose, in caso di una terapia prolungata ogni tre mesi o più frequentemente
8.prima e durante la terapia con oppiacei, i medici dovrebbero valutare per ogni paziente i fattori di rischio per i potenziali danni associati
9.i medici dovrebbero esaminare la cronologia delle prescrizioni per determinare se il paziente sta ricevendo un dosaggio o una combinazione di oppiacei ad alto rischio di overdose
10.prima dell’inizio della terapia, e almeno una volta all’anno durante la terapia i medici dovrebbero sottoporre il paziente a un test tossicologico delle urine per analizzare i farmaci prescritti, altri farmaci ed eventuale assunzione di droghe
11.i medici dovrebbero evitare di prescrivere contemporaneamente analgesici oppiacei e benzodiazepine
12.i medici dovrebbero fornire ai pazienti con disturbo da uso di oppiacei un trattamento basato sull’evidenza clinica.

Le linee guida Cdc per la prescrizione degli oppiacei nella terapia del dolore cronico, approvate dalla Food and Drug Administration statunitense, rappresentano un passo avanti nel raggiungimento di un equilibrio tra le richieste e i bisogni del paziente con dolore cronico e i rischi connessi a una eccesiva prescrizione di farmaci oppiacei da parte dei medici.

Il National Institute for Health and Care Excellence (Nice) ha pubblicato in bozza le tanto attese linee guida per l’ottimizzazione del trattamento delle multimorbilità, proprio nel momento in cui il numero di persone con tre o più patologie croniche a lungo termine è stimato in salita da 1,9 milioni nel 2008 a 2,9 milioni nel 2018, con costi medi socio-sanitari intorno alle 7.700 sterline a persona. «Questo aumento dei soggetti con multimorbilità, accoppiato al progressivo invecchiamento della popolazione e al maggior uso di farmaci negli anziani, potrebbe significare 5 miliardi di sterline in spese supplementari entro il 2018» avverte David Haslam, presidente del Nice, sottolineando che la cura dei pazienti con condizioni multiple a lungo termine (Ltcs) è estremamente complessa, e può coinvolgere il Servizio sanitario nazionale a vario titolo. «Questo perché le diverse malattie croniche che coesistono nel medesimo paziente e i loro trattamenti interagiscono in modi molteplici, e la loro cura viene spesso suddivisa e frammentata tra diversi centri specialistici» aggiunge Bruce Guthrie, professore di cure primarie all’Università di Dundee e presidente del gruppo che ha sviluppato il documento, attualmente in attesa di suggerimenti e modifiche da parte del pubblico sul sito istituzionale Nice prima della versione definitiva.

«La medicina generale ha un ruolo cruciale nella cura della persona piuttosto che il trattamento isolato e non coordinato di ogni singola malattia» riprende Guthrie, aggiungendo che le nuove linee guida sottolineano l’importanza di questa prospettiva anche in termini di riduzione della spesa socio-sanitaria e degli effetti collaterali derivati dall’assunzione di più farmaci.
Tra le raccomandazioni del documento Nice per i medici, ecco alcuni esempi: interrompere qualsiasi trattamento ritenuto di beneficio limitato; identificare i farmaci a più alto rischio di effetti collaterali indesiderati; offrire, se è il caso, terapie alternative non farmacologiche.
Prescrivere, insomma, meno farmaci possibile.