Disturbi del comportamento nella demenza

Azioni intollerabili e dirompenti (p.es. girovagare, gridare, lanciare oggetti, picchiare) che si manifestano in genere nei soggetti con demenza.
I disturbi del comportamento, definiti anche problemi comportamentali, sono comuni tra gli anziani dementi. I soggetti anziani ricoverati in ospedale possono avere o possono sviluppare un disturbo comportamentale e tali disturbi sono la ragione principale per una percentuale fino al 50% dei ricoveri in case di riposo. Di conseguenza, i disturbi del comportamento sono tra i disturbi più costosi che colpiscono gli anziani. Ciononostante, la ricerca in questo campo è stata scarsa. L’epidemiologia e la storia naturale dei disturbi del comportamento nella demenza non sono state ben caratterizzate e il trattamento ottimale non è stato ancora stabilito.
I farmaci vanno scelti avendo come bersaglio i comportamenti più intollerabili. La necessità di continuare la terapia va rivalutata almeno ogni mese.
Le due classi di farmaci prescritti più comunemente per i disturbi del comportamento sono gli ipnotico-sedativi e gli antipsicotici. I farmaci di ambedue le classi sono di uso comune nelle case di riposo: quasi un terzo degli ospiti in tali strutture riceve ipnotico-sedativi (di solito per l’insonnia) e più di un quarto riceve antipsicotici (per altri comportamenti problematici). Gli antidepressivi vanno prescritti solamente per quei pazienti che presentano segni di depressione.
Sebbene gli antipsicotici siano largamente usati per trattare i disturbi del comportamento, vi è scarsa evidenza a sostegno della loro efficacia (la letteratura internazionale sull’argomento include solo diverse centinaia di pazienti), eccetto forse che come potenti sedativi. Nessuno studio metodologicamente corretto ha mostrato differenze statisticamente significative tra gli antipsicotici e il placebo nel controllo dei comportamenti non psicotici associati alla demenza. D’altra parte, gli studi hanno mostrato che, quando gli antipsicotici vengono sospesi, il comportamento non peggiora nella maggior parte dei pazienti e in molti migliora considerevolmente. Per i pazienti con comportamenti psicotici, tuttavia, cospicue evidenze mostrano che gli antipsicotici di solito sono i farmaci di scelta.
La tossicità degli antipsicotici è ben documentata.
Almeno il 40% dei pazienti anziani, che li assumono a lungo, sviluppa sintomi extrapiramidali.
I farmaci anticolinergici (p. es., difenidramina, benzotropina) possono alleviare tali sintomi, ma tendono a produrre sedazione e possono peggiorare la confusione. I pazienti che assumono antipsicotici possono sviluppare una discinesia tardiva o distonie tardive; spesso questi disturbi non cessano quando si riduce la dose o si sospende il farmaco. Le famiglie devono dare il loro consenso informato prima che vengano prescritti antipsicotici per uso a lungo termine.
Molti specialisti preferiscono prescrivere sedativi meno tossici (p.es., benzodiazepine a emivita breve) quando necessario (cioè, se gli interventi ambientali non rendono tollerabile il comportamento).
La scelta dell’antipsicotico di solito si basa sulla tossicità relativa.
Nei pazienti anziani, gli antipsicotici vanno iniziati a dosi molto basse (p. es., risperidone 0,5 mg bid, aloperidolo da 0,5 a 1 mg una volta/die o bid, tioridazina da 2,5 a 10 mg da una volta/die a tid). Se occorrono dosi maggiori (il che è raro nei pazienti non psicotici), le dosi vanno aumentate lentamente a intervalli di 4-7 giorni.
Alcune evidenze suggeriscono che i b-bloccanti possono essere utili nel trattamento delle persone con manifestazioni di violenza fisica. L’efficacia maggiore si può avere con un farmaco lipofilo (p. es., il propanololo). Bisogna iniziare con dosi basse (10 mg bid) e, se necessario, aumentare gradualmente le dosi fino a 40 mg bid; il paziente va sorvegliato per l’eventualità di ipotensione, bradicardia e depressione. Altri farmaci, come la carbamazepina, possono essere utili nel controllo degli episodi di violenza nelle persone che non hanno risposto o non tollerano i beta-bloccanti.